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F ull O utline of U n R esponsiveness Cerrar Debido a las limitaciones de la escala de Glasgow , se ha diseñado la escala FOUR para el coma, que incluye cuatro componentes: respuesta ocular, respuesta motora, reflejos de tronco y respiración, cada uno de los cuales puntúa de 0 a 4. La puntuación total puede tomar por tanto valores entre 16 (consciente) y 0 puntos (coma arreactivo sin reflejos de tronco encefálico). La escala FOUR ha sido validada por sus autores, con una buena concordancia entre observadores y una relación lineal con la mortalidad, permitiendo además distinguir distintos grados de afectación entre los pacientes con puntuaciones bajas en la escala de Glasgow [1]. Entre las ventajas teóricas de la escala FOUR se encuentran su capacidad para detectar el "síndrome de enclaustramiento", así como distintos estadios de la herniación cerebral La escala FOUR proporciona más información que la escala de Glasgow en los pacientes neurocríticos , sin que esa mayor información disminuya la concordancia entre observadores, incluso cuando la puntuación es realizada por enfermeras con escasa experiencia. Resulta sin embargo arriesgado proponer una nueva escala para el coma, dada la amplia difusión de la escala de Glasgow en los últimos 30 años, mientras no se demuestre la superioridad de una escala alternativa en términos de predicción pronostica. Las importantes limitaciones de la escala de Glasgow hacen atractiva la aparición de escalas alternativas, y la escala FOUR merece y debe ser estudiada con mayor profundidad por investigadores distintos de los que la diseñaron. Evaluación Para saber la respuesta ocular , usar la mejor respuesta posible después de al menos tres ensayos. Una puntuación de E4 indica por lo menos tres excursiones voluntarias. Si los párpados están cerrados, el examinador debe dar a la apertura y examen de seguimiento de un dedo o un objeto. Seguimiento con la apertura de un párpado será suficiente en los casos de edema palpebral o un traumatismo facial. Si el seguimiento está ausente en posición horizontal, examinará seguimiento vertical. Por otra parte, dos parpadeos en el comando deben ser documentados. Una puntuación de E3 indica la ausencia de seguimiento de voluntarios con los ojos abiertos. Una puntuación de E2 indica párpados apertura a una gran voz. Una puntuación de E1 indica los párpados abiertos a los estímulos del dolor. Una puntuación de E0 indica que no hay apertura palpebral al dolor. Para la respuesta motora (M) , la mejor respuesta posible es el movimientos de los brazos. Una calificación de M4 indica que el paciente ha reproducido al menos uno de tres posiciones de las manos (puño, o signo OK) con cualquier mano. Una puntuación de M3 (localización) indica que el paciente tocó la mano del examinador después de un estimulo doloroso que comprimía el nervio de la articulación temporomandibular o supraorbitario. Una puntuación de M2 se haya detectado cualquier movimiento de flexión de la parte superior extremidades. Una puntuación de M1 indica la respuesta extensora al dolor. Una puntuación de M0 indica que no hay respuesta motora al dolor, o epiléptico micologías. Para los reflejos del tronco cerebral (B) , el mejor grado de respuesta posible. Examine los reflejos pupilar y corneal. Preferiblemente, reflejos de la córnea se ponen a prueba poniendo dos o tres gotas de solución salina estéril sobre la córnea a una distancia de 10-15 cm (esto minimiza el traumatismo corneal por repetidos exámenes). Hisopos estériles de algodón también se puede utilizar. El reflejo de la tos de la aspiración traqueal se prueba sólo cuando ambos de estos reflejos son ausentes. B4 indica reflejos cornéales están presentes. Una calificación de B3 indica un reflejo fijo. Una calificación de B2 indica reflejos de la córnea ausentes. Una calificación de B1 indica tanto que la pupila y la córnea, los reflejos están ausentes. Una puntuación de B0 indica que los reflejos de pupila, la córnea y reflejo de la tos (con aspiración traqueal) están ausentes. Para la respiración (R) , determinar el patrón de respiración espontánea un paciente no intubado; respiración regular (R4) , o irregular (R2) , de Cheyne-Stokes (R3) . En pacientes con ventilación mecánica evaluar la forma de onda de presión del patrón respiratorio espontáneo del paciente o la activación del ventilador (R1) . El monitor de ventilación visualizar patrones respiratorios pueden ser utilizados para identificar las respiraciones del paciente genera en el ventilador. No se hacen ajustes a respirador mientras el paciente esté clasificado, pero la clasificación se realiza de preferencia con la PaCO2 dentro de límites normales. Una prueba de apnea estándar (oxígeno-difusión) puede ser necesaria cuando el paciente respira a un ritmo del ventilador (R0) . La respuesta motora se evalúa preferentemente por la movilidad de las extremidades superiores. La categoría de motor incluye la presencia de mioclonías estado epiléptico (persistente, multisegmentarios, arrítmica), un signo de mal pronóstico en estado de coma sobreviene después de una resucitación cardíaca. El motor combina los componentes de decorticación y las respuestas de descerebración o nulas por el paciente. Las pruebas de posición de la mano (pulgar hacia arriba, puño, y firmar la paz) se han validado con anterioridad y son fiables para evaluar el estado de alerta. Se realizan pruebas de reflejos del tronco cerebral mesencéfalo, protuberancia, bulbo raquídeo y se utilizan en diferentes combinaciones. El signo clínico de la disfunción aguda del III (Pupila dilatada unilateral) está incluido. El reflejo de la tos sobre todo cuando existe ausencia de reflejos de córnea y pupilares está ausente. Los patrones de respiración son clasificados.(2,3) La respiración de Cheyne-Stokes o un patrón irregular puede representar disfunción bihemisferica o de niveles cerebrales inferiores. En los pacientes intubados, la hiperventilación mecánica representa el funcionamiento del ventilador y centros respiratorios. Con todas las categorías clasificadas, el examinador puede alertarse al considerar muerte cerebral al evaluar. La puntuación de cada cuatro puede clasificar en una pocos minutos. La escala FOUR es fácil de usar, incluye las mínimas necesidades de las pruebas neurológicas en los trastornos de la conciencia y reconoce específicamente determinados estados de inconsciencia. En las validaciones realizadas a esta escala se encontró que la fiabilidad entre evaluadores de la escala FOUR, y el GCS eran de una magnitud equivalente. La escala de FOUR, a diferencia de la GCS, no incluye una respuesta verbal, por lo que es más valioso en la UCI. Además ayuda a evaluar los reflejos del tronco cerebral y proporciona información acerca etapas de lesión cerebral o un posible estado vegetativo. La escala FOUR incluye signos que sugieran una hernia uncal. La atención a patrones respiratorios en la puntuación de FOUR no sólo puede indican la necesidad de asistencia respiratoria en estupor o pacientes en coma, sino que también proporciona información acerca de la presencia de una unidad respiratoria. la nueva escala, el examinador tiene una ayuda para describir estas características clínicas esenciales. Referencias Wolf CA, Wijdicks EF, Bamlet WR, McClellanel RL. Further validation of the FOUR score coma scale by intensive care nurse. Mayo Clin Proc. 2007 April ; 82 (4): 435438. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17418071 Wijdicks EF, Bamlet WR, Maramatton BV, Manno EF, McClellanel RL. Validation of a new coma scales the FOUR score. Annals of Neurology 2005 ; 58: 585-93. Disponible en: www.ncbi.nlm.nih.gov/pudmed/16178024 . Rostam Jalali and Mansour Rezaei, “A Comparison of the Glasgow Coma Scale Score with Full Outline of Unresponsiveness Scale to Predict Patients’ Traumatic Brain Injury Outcomes in Intensive Care Units,” Critical Care Research and Practice, vol. 2014, Article ID 289803, 4 pages, 2014. doi:10.1155/2014/289803